Mẫu số 1

 

 

ĐƠN XIN THỊ THỰC NHẬP XUẤT CẢNH VIỆT NAM

(Dùng cho người Việt Nam định cư ở nước ngoài xin nhập cảnh Việt Nam lần đầu

hoặc lần gần nhất đă quá 36 tháng)

 

 

    Ảnh 4 x 6

 

 

 

 

 

  1. Họ tên trong hộ chiếu/Thẻ xanh (Viết chữ in hoa)...............................................................................    Nam, Nữ
    Họ tên Việt Nam................................................................................................................................................
  2. Ngày tháng năm sinh...........................................................................................................................................
  3. Nơi sinh..............................................................................................................................................................
  4. Chỗ ở hiện nay…………….................................................................................................................................
    ..................................................................................... , số điện thoại…............................................................
  5. Quốc tịch gốc............................................ Quốc tịch hiện nay........................................................... .................
  6. Hộ chiếu / Thẻ xanh số..........................................................cấp ngày............................................. ..................
    Cơ quan cấp........................................................................có giá trị đến ngày......................... ..........................
  7. Nghề nghiệp, nơi làm việc................................................................................................................. ..................
  8. Tŕnh độ văn hoá (bằng cấp hoặc học lực tương đương)................................................................... ....................
  9. Ngày rời khỏi Việt Nam, lư do, h́nh thức ra đi (nếu xuất cảnh sau năm 1975 th́ nêu rơ số hộ chiếu

hoặc giấy phép xuất cảnh)....................................................................................................................... .................
................................................................................................................................................................................

  1. Địa chỉ thường trú, nghề nghiệp trước khi rời Việt Nam........................................... ....... .....................................
    ............................................................................................................................................ .............................
  2. Sau khi rời Việt Nam đă ở những nước nào, địa chỉ, thời gian......................................................... ....... ..............
    .........................................................................................................................................................................
  3. Họ tên, năm sinh, nghề nghiệp, chỗ ở hiện nay của cha, mẹ, vợ, chồng, con............................................................
    .........................................................................................................................................................................
    ..........................................................................................................................................................................
    ..........................................................................................................................................................................
    ..........................................................................................................................................................................
    ..........................................................................................................................................................................
    ..........................................................................................................................................................................
  4. Mục đích nhập cảnh (ghi rơ họ tên, quan hệ, địa chỉ của thân nhân hoặc tên, địa chỉ cơ quan tổ chức

     nơi về thăm, làm việc...)………............................................................................................................................
......................................................... ............. ........................................................................................................
................................................................ ...............................................................................................................
.............................................................................. .................................................................................................
..................................................................................... ..........................................................................................
............................................................................................ ....................................................................................
................................................................................................... .............................................................................

  1. Xin nhập xuất cảnh từ ngày...................................................................................................................................
  2. Số lần nhập cảnh ................................Cửa khẩu nhập xuất cảnh...........................................................................
  3. Trẻ em dưới 14 tuổi đi kèm và có tên trong hộ chiếu của người làm đơn (họ tên, năm sinh, quan hệ)

.................................................................................................................................................................................
...... ...........................................................................................................................................................................
............. ....................................................................................................................................................................
.................... .............................................................................................................................................................

                                                                       Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật./.

 

                                                                         Làm tại............................ngày.............tháng.............năm…………

                                                                                                      Người làm đơn kư tên

 

 

 

Ghi chú:

-  Mỗi người làm 2 bản, dán 2 ảnh mới chụp, cỡ 4x6, đầu để trần.

   (Trẻ em đi theo có tên trong hộ chiếu phải dán ảnh vào đơn + nộp 1 ảnh rời)

-  Nộp Đại sứ quán 1 bản, kèm theo phong b́ có dán tem và ghi rơ địa chỉ nếu gởi qua bưu điện

-  Trẻ em có hộ chiếu riêng phải làm đơn riêng

Chú ư: Nếu thiếu một chi tiết nào th́ hồ sơ sẽ không hợp lệ